Patiënt worden

Patiënten uit de volgende postcodes kunnen zich inschrijven in de praktijk:

9469
9471
9472
9473
9474
9475
9479
9483

Identiteit

Burger Service Nummer (BSN):

Achternaam en Voorletter(s):

Vul dit veld in (Je achternaam)

Vul dit veld in (Voorletter(s))

Roepnaam:

Geslacht:

Man

Vrouw

Anders

Geboortedatum en plaats:

Beroep:

Burgerlijke staat:

Adres- en contactgegevens

Straat en huisnummer:

Postcode en woonplaats:

Telefoonnummer:

Telefoonnummer is ongeldig of niet ingevuld (Je telefoonnummer)

Tweede telefoonnummer:

Telefoonnummer is ongeldig of niet ingevuld (Extra telefoonnummer)

E-mailadres:

Ongeldig e-mailadres (Je e-mailadres)

Medische gegevens:

Gewenste ingangsdatum:

Apotheek:

Apotheek Zuidlaren

Anders, nl.

Verzekeraar en Polisnummer:

Geef je toestemming voor het LSP, waardoor je gegevens met andere zorgverleners kunnen worden uitgewisseld? Voor informatie zie: www.volgjezorg.nl

Deelname LSP:

Nee

Vorige huisarts

Door het invullen en versturen van onderstaande gegevens geef ik Huisartsenpraktijk De Strubben - Zuidlaren toestemming om mijn medische dossier bij mijn vorige huisarts op te vragen,

Naam vorige huisarts:

Adres vorige huisarts:

Postcode en woonplaats vorige huisarts:

Wat moeten we nog weten

Optionele opmerkingen:

= verplicht